При большинстве болезней плевры, появляется жидкость в ее полости. Важной и существенной задачей врача является наблюдение за динамикой нарастания или исчезновения плевральной жидкости. Основным исследованием остается физикальное, а рентгенологическое только дополняет первое.

Рис. 4. Схема перкуссии грудной клетки при наличии экссудата в плевральной полости; Е— линия Ellis-Damoiseau; G — треугольник Garland; GR — треугольник Grocco-Rauchfuss

В некоторых случаях, рентгеновское исследование является основным для постановки диагноза заболевания и локализации экссудата. Обычно, больной плевритом лежит на больной стороне, ибо таким образом часть грудной клетки до некоторой степени фиксируется при этом уменьшается резкая боль. При наличии большого количества жидкости отмечается выпячивание грудной клетки с больной стороны, ослабление голосового дрожания, приглушенный перкуторный звук, а при аускультации ослабленное дыхание. Выше границы притупления, часто слышны бронхиальные и крепитирующие хрипы.

Притупление перкуторного звука сверху, при исследовании больного в стоячем или сидячем положениях дает характерное очертание линий Ellis-Damoiseau (от позвоночника кверху по направлению к задней подмышечной линии, а затем линия приглушения снижается кпереди) (рис. 4).

На позвоночнике можно определить „треугольник Garland", на котором перкуторный звук будет более ясным. При экссудатах, достигающих по крайней мере нижнего угла лопатки, определяется притупление перкуторного звука по противоположной стороне, на участке позвоночника в виде так называемого „треугольника Grocco-Rauchfuss". Верхняя граница притупления не соответствует точно уровню жидкости, она проходит ниже последней. И поэтому при пункции плевральной полости следует избирать место (в особенности когда имеется незначительное количество экссудата) для прокола немного выше границы притупления.

Применяя так называемое Tast-perkussion (немецких авторов), нам удавалось определять перкуторное минимальное количество жидкости, которое при рентгенологическом исследовании обнаружить не удалось. При подозрении на наличие жидкости в плевральной полости, следует больного исследовать в различных положениях (стоя, сидя, лежа на одном и другом боку).

В начальном периоде плеврита, когда еще нет накопления большого количества жидкости, слышен шум трения плевры и это уже достаточно, чтобы поставить правильный диагноз заболевания. В этих случаях, рентгеновское исследование может еще подвести. Считается (Zuppinger), что только при наличии 300-400 мл жидкости ее можно обнаружить во время рентгеновского исследования. Не подлежит никакому сомнению, что при физикальном исследовании патологических процессов, происходящих в плевральной полости, можно получить значительно больше данных чем при физикальном исследовании легких.

Рис. 5. Обзорный рентгеновский снимок. Экссудативный правосторонний плеврит с высоким стоянием диафрагмы

Это связано с тем, что плевра и плевральная полость, прилегающие непосредственно к грудной клетке более доступны физикальным исследованиям.

При незначительных количествах жидкости в плевральной полости, рентгеноскопия может дать гораздо больше данных для обнаружения жидкости и ее расположения, чем рентгенограмма, ибо в первом случае, можно наблюдать рентгенологическую картину в самых разнообразных положениях больного. Следует обратить внимание на частый рефлекторный подъем диафрагмы или уменьшение ее подвижности с больной стороны и то в момент, когда жидкость начинает только накапливаться (рис. 5). Увеличивающаяся в плевральной полости жидкость дает со временем типичную рентгенологическую картину. Гомогенное затемнение появляется сначала в латеральной части легочного поля. Характерная линия, отделяющая сверху затемнение от более прозрачных частей легочных полей, проходит при исследовании в стоячем положении больного — косо сверху и сбоку по направлению книзу и к центру (рис. 6).

При большом количестве жидкости получается полное гомогенное затемнение легочного поля. Если при проколе плевры, больные втягивают через иглу воздух, то тогда в рентгеновской картине получается затемнение, верхняя граница которого, составляет идеальную параллельную линию. Даже при незначительных количествах жидкости в плевральной полости, затемнение укладывается параллельно (при всех положениях больного); это явление говорит о наличии жидкости и воздуха в плевральной полости.

Рис. 6. Обзорный рентгеновский снимок. Экссудативный плеврит с большим количеством жидкости

Самые большие диагностические трудности встречается при осумкованных экссудатах, или при скоплении жидкости различного происхождения в замкнутых кистах, которые создаются при фиброзных процессах, протекающих в плевре. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду целый ряд болезней легких, а также полостей с уровнем жидкости, а иногда так называемые плевральные каверны. Если жидкость скапливается в междолевых пространствах, то диагноз поставить нелегко. И только рентгенограммы, сделанные в различных проекциях, дают возможность произвести дифференциацию междолевого экссудата от воспалительных процессов, а также от патологии, которая развивается в легочной паренхиме.

На схеме (рис. 7) представлены типичные картины скопления жидкости в междолевых пространствах.

Наконец, жидкость может накапливаться под диафрагмой (pleuritis diaphragmatica) или рядом со средостением (pleuritis mediastinalis).

Рис. 7. Рентгеновская картина междолевых экссудатов. Схема

Сайт дня