Рак верхушечного сегментарного бронха (Т1)

При узловатом раке на обзорной рентгенограмме в области проекции головки правого корня или несколько выше на фоне прозрачной (или несколько пониженной прозрачности) легочной ткани определяется средней интенсивности округлое затемнение с не совсем четкими бугристыми контурами, от которого радиально расходятся линейные тени. Это затемнение лучше определяется на томограммах в прямой и боковой (косых) проекциях. При этом удается установить отсутствие просвета верхушечного сегментарного бронха и изменения (если они уже наступили) в легочной ткани. Последние проявляются затемнением легочной ткани по типу бронхопневмонии со сливными очагами в медиальной части верхушки. На обзорных рентгенограммах и томограммах трудно найти достоверные признаки вздутия соседних отделов легких, а также уменьшения сегмента или доли в объеме. При направленной бронхографии видна остроконечная культя верхушечного бронха.

При преимущественно эндобронхиальном раке верхушечного сегмента явления вздутия, гипоэктаза и пневмонита наступают значительно раньше, чем при узловатой форме. Как правило, тень самого ракового узла не выявляется. При рентгеноскопии и на обзорных снимках в медиальной части первого межреберья с захватом почти всей верхушки прослеживается средней интенсивности затемнение, которое в боковой проекции имеет форму неправильного клина, острием обращенного к корню легкого. В зависимости от фазы пневмонита пораженный сегмент может быть увеличен, уменьшен или обычных размеров. На томограммах и бронхограммах видны культя верхушечного сегментарного бронха и неизмененные соседние бронхиальные ветви, с некоторым их перераспределением в пространстве.

Иногда на томограммах можно отметить неоднородность тени, обусловленную наличием бронхоэктазов и полостей гнойной деструкции — абсцессов. В других случаях наблюдаются спадение и фиброз пораженного верхушечного сегмента: он значительно уменьшается в объеме и может быть либо не идентифицирован, либо принят за плевральные наслоения.

Рак заднего (дорсального) сегментарного бронха верхней доли (Т1)

При преимущественно эндобронхиальиой форме на рентгенограммах в прямой проекции определяется средней интенсивности более или менее однородное затемнение, занимающее латеральную часть второго—третьего межреберья. На томограмме в боковой проекции видно, что нижнезадняя граница тени проходит по междолевой щели, отделяющей VI сегмент от II. При направленной бронхографии выявляется почти четырехугольная культя II сегментарного бронха.

В части случаев в этом, как и в других сегментах, можно наблюдать картину рецидивирующего пневмонита. Это не столь редко встречающийся симптом центрального, преимущественно эндобронхиального рака легкого. При этом пневмоническое затемнение под влиянием интенсивного противовоспалительного лечения исчезает, хотя выявившаяся на бронхограммах культя бронха остается. Это свидетельствует против наличия пневмонии. Всем больным с рецидивирующими в одном и том же сегменте или доле пневмониями должно проводиться бронхологическое исследование, включающее зондирование мелких бронхов и направленную бронхографию. В большинстве случаев удается установить причину повторяющихся воспалений, т. е. эндобронхиальный рак.

Следует подчеркнуть, что рецидивирующие воспаления, так же как и вентильное вздутие, относятся если и не к начальным, то во всяком случае, к недалеко зашедшим случаям

центрального рака легкого, что особенно важно в прогностическом плане. Настороженное отношение к подобным процессам должно способствовать выявлению относительно ранних форм рака легкого. Больных, у которых воспаление рецидивирует либо не рассасывается, либо подозрительно на рак по клиническим признакам (например, кровохарканье), следует обследовать целенаправленно для определения состояния бронхов. При обследовании бронхов у мужчин старше 35 лет, направленных в рентгеновские кабинеты с пневмонией, можно было бы выявлять центральный эндобронхиальный рак легкого в более ранней стадии.

При узловатом раке, вызывающем намного позже нарушения проходимости бронха и вентиляции сегмента, относительно рано становится виден опухолевый узел на рентгенограммах, флюорограммах и особенно на томограммах.

Рак переднего сегментарного бронха верхней доли (Т1)

В переднем сегментарном бронхе верхней доли рак встречается наиболее часто, уступая лишь VI сегменту. При рентгенологическом исследовании в прикорневой области на уровне переднего конца III—IV ребра определяется тень неправильной клиновидной формы; кнаружи от нее видна тяжистость. В боковой проекции выявляется затемнение, соответствующее спавшемуся переднему сегменту. Нижняя его граница может быть ровной, выпуклой или вогнутой в зависимости от стадии пневмонита. Иногда в нем видны воздушные просветы бронхов. Если эти просветы не соединяются с сегментарным бронхом, это должно послужить поводом для поисков причины непроходимости последнего. Хорошие результаты удается получить при направленной бронхографии. Культя бронха, чаще четырехугольная, с вогнутой линией обрыва, свидетельствует о наличии вну-трибронхиальной опухоли. При резком уменьшении объема сегмента определяется смещение сосудистых и бронхиальных ветвей соседних сегментов в сторону поражения. На томограммах в прямой и особенно косой проекциях хорошо видна культя переднего сегментарного бронха. Результаты исследования следует обязательно дополнить катетеризацией бронхов, а в случае отрицательного результата направленной бронхографией.

Иногда определяется не затемнение III сегмента, а просветление в нем — полость распада, в части случаев с уровнем жидкости. Однако не следует спешить диагностировать абсцесс легкого, ибо на косых томограммах видна ампутация бронха, а дистальнее нее полость распада и затемнение по ходу вогнутой междолевой щели. Бронхологическое исследование позволяет диагностировать центральный рак переднего сегмента в фазе нагноившегося пневмонита.

Реже, чем в III сегменте, раковый узел располагается в аксиллярном бронхе. В этих случаях затемнение располагается в латеральных отделах нижней части верхней доли. На срединных томограммах и еще лучше на бронхограммах видна культя бронха, идущего от долевого бронха книзу. Такое расположение затемнения и бронхографическая картина типичны для поражения этого субсегмента, по величине иногда не уступающего сегменту. Диагноз не должен стать сомнительным, если в результате лечения тень уменьшилась, иногда даже значительно. Наоборот, в этом случае присоединяется еще один признак центрального рака — симптом рецидивирующего воспаления.

При сегментарном раке, который стал выявляться чаще благодаря широкому распространению крупнокадровой флюорографии, могут встретиться следующие две ситуации: острое вздутие сегмента на почве вентильной обтурации бронха; отсутствие признаков нарушения бронхиальной проходимости из-за включения так называемой коллатеральной вентиляции. Для определения и объективизации рентгенофункциональных изменений при раннем раке сегментарных бронхов в доклиническую фазу И. С. Амосов и соавт. (1984) рекомендуют применять рентгено- и флюоропневмополиграфию.

В обеих описанных ситуациях решающие диагностические сведения могут быть получены лишь с помощью зондирования бронхов или бронхографии (выявление культи бронха).

Рак верхнедолевого бронха (Т2)

Узловатый рак. При рентгеноскопии и на обзорном снимке в области головки корня видно шаровидной формы образование, непосредственно примыкающее к срединной тени и похожее на увеличенный лимфатический узел или группу узлов. Доля легкого может быть обычных размеров, иногда вздута, но намного чаще она уменьшена в объеме. При этом выявляется однородное или не совсем однородное затемнение. Междолевая щель втянута. На томограммах видна коническая культя бронха, обрывающаяся на границе узловатой опухоли; культя бронха и узел опухоли лучше видны на косых томограммах. От узла в сторону легочной ткани отходят линейные тени. В некоторых случаях раковый узел может достичь больших размеров, не вызывая значительных изменений в легочной ткани верхней доли. При этом может создаваться впечатление о наличии опухоли средостения. Этому способствует и картина сдавления верхней полой вены. Однако бронхография, даже ненаправленная, на латероскопе, вносит необходимую ясность. Культя бронха с несомненностью свидетельствует о наличии центрального рака легкого.

Эндобронхиальный рак. Проявляется затемнением верхней доли, выраженным в различной степени. Если пневмонит находится в фазе инфильтрации и пневмонической вспышки, то уменьшения доли может и не быть.

В этих случаях однородное интенсивное затемнение захватывает всю верхнюю долю, междолевая плевра не втянута, либо втянута незначительно. При нагноении на серии томограмм на фоне затемнения видны множественные участки деструкции; некоторые из них сообщаются между собой. Одновременно на томограммах выявляется резко суженный верхнедолевой бронх, что позволяет установить диагноз центрального рака легкого с ретростенотическим нагноением. Проводя направленную бронхографию, при большом давлении в подобных случаях иногда удается контрастировать некоторые из полостей. На бронхограммах отчетливо видны сужение и изъеденность контуров верхнедолевого бронха.

В части случаев спадение верхней доли может достичь значительной степени; при этом затемнение, соответствующее ей, однородно. При направленной бронхографии небольшое количество контрастной массы попадает в растянутые бронхи; отчетливо выражен основной признак рака — культя верхнедолевого бронха.

Описанная картина отражает далеко зашедший эндобронхиальный рак верхней доли правого легкого. У больных, поступивших на рентгенологическое исследование раньше, можно выявить лишь начальные признаки гипоэктаза: тяжистость на фоне проекции верхней доли и небольшое уменьшение ее объема, что определяется по вогнутости и некоторому смещению кверху малой междолевой плевры. Через 1—2 мес тяжистость нарастает, а междолевая плевра все больше смещается кверху. На бронхограммах, сделанных в это время, удается видеть коническую или четырехугольную культю верхнедолевого бронха наряду с проходимыми более мелкими бронхами этой доли. Сходные данные можно получить при томографии. В дальнейшем чаще всего спадается не вся доля легкого сразу, а один из сегментов, в большинстве случаев передний. Это объясняется тем, что рак верхнедолевого бронха начинается из сегментарного, а затем уже переходит на долевой. В этих случаях на обзорном снимке и на томограммах отмечается интенсивное затемнение переднего сегмента, а при бронхографии — культя верхнедолевого бронха. Такое несоответствие между затемнением одного сегмента и культей долевого бронха объясняется тем, что верхнедолевой бронх еще проходим для воздуха, но уже не проходим для вязкой контрастной массы.

Разветвленный перибронхиальный рак. Встречается редко (около 1% случаев рака легкого). На обзорной рентгенограмме и на томограмме видно неоднородное затемнение всей или части доли. В отличие от узловатой формы при этом не видно узла и в отличие от эндобронхиальной долевой бронх проходим на всем протяжении. В то же время на томограммах и бронхотраммах отчетливо определяется истончение и изъеденность мелких бронхов. Естественно, на томограммах воздушные прослойки мелких бронхов прослеживаются дальше, чем на бронхограммах.

Рак среднедолевого бронха (Т2)

При рентгенологическом исследовании выявляется интенсивное затемнение всей доли легкого либо одного из ее сегментов. Пораженная доля имеет различную форму: клиновидную, треугольную, трапециевидную, форму двояковыпуклой линзы.

Размер доли в большинстве наблюдений на рентгенограммах в боковой проекции представляется неизменным, иногда уменьшенным или слегка увеличенным. Структура затемнения чаще однородна. Изображение просветов сегментарных и субсегментарных бронхов обычно отсутствует. На томограммах в косой или боковой проекции определяется симптом культи, или ампутации, долевого бронха. Тень опухолевого узла на фоне затемненной доли выявляется редко. Также редко при раке долевой локализации однородное затемнение одного из сегментов сочетается со вздутием другого. Контуры долевого затемнения четко очерчены. Форма его разнообразна: прямолинейная, выпуклая, выпукло-прямолинейная и выпукло-вогнутая.

При бронхографии выявляется культя, или ампутация, среднедолевого бронха. Форма и размеры культи вариабельны, размер ее колеблется от 2—3 мм до 2—3 см.

Рак верхушечного сегментарного бронха нижней доли (Т1)

При рентгеноскопии и на снимках в прямой проекции определяется расширение тени правого корня: контуры ее относительно четкие, иногда бугристые. На томограммах в боковой проекции видно, что данная тень не имеет непосредственного отношения к корню легкого, а является узлом опухоли либо пневмонитом, занимающим VI сегмент. На этих же томограммах обычно выявляется воздушная культя VI сегментарного бронха. В части случаев на томограммах определяется не культя, а полная ампутация этого бронха. Если пневмонит находится в стадии инфильтрации, то тень увеличенного и уплотненного VI сегмента занимает не только медиальную часть легочного поля, но видна в виде клина, овала или треугольника и в латеральном отделе. Верхняя граница этого затемнения четкая, так как она образована плеврой, выстилающей главную междолевую щель. При бронхографии удается обнаружить культю, или ампутацию, VI сегментарного бронха.

Иногда на бронхограммах, а еще лучше при бронхоскопии удается увидеть переход раковой инфильтрации с VI сегментарного бронха на нижнезональный бронх. На бронхограммах наряду с ампутацией VI сегментарного бронха это проявляется узу-рацией и ригидностью нижнезонального бронха.

Рак нижнедолевого и нижнезонального бронхов (T2)

Рак нижнедолевого и нижнезонального бронхов справа встречается часто; среди долевых локализаций рака центральный рак нижней доли занимает первое место; преимущественно встречаются эндобронхиальные формы рака. Как и в других долях и сегментах, отмечаются различные картины пневмонита в зависимости от фазы его развития. Чаще приходится наблюдать уменьшение размеров доли легкого — от умеренного до резкого. При умеренном спадении доли затемнение, чаще всего неоднородное, хорошо видно при рентгеноскопии и на снимке в прямой проекции. При больших степенях сужения бронха нижняя доля может быть совсем не видна при рентгеноскопии и прямых снимках. В этих случаях, если не производится исследование в боковой проекции, то либо не выявляется каких-либо изменений, либо отмечается повышение прозрачности правого легочного поля. Однако при внимательном рассмотрении снимка, кроме уже отмеченного повышения прозрачности, хорошо видно резкое смещение книзу плевры, выстилающей малую (горизонтальную) междолевую щель. Она смещается книзу на одно—два межреберья и выпуклостью обращена к диафрагме. Иногда она имеет вид не одной, а двух тонких линий. Ниже ее виден прозрачный участок смещенной книзу средней доли, а еще ниже и медиальнее — треугольное затемнение, обусловленное спадением нижней доли. При анализе томограмм, снятых в боковой проекции, где затемненная нижняя доля видна в виде клиновидного затемнения, вершиной направленного к корню доли, иногда складывается впечатление лишь о поражении одного сегмента, настолько незначительна по объему тень спавшейся доли по отношению к ее первоначальному объему. Однако этому предположению противоречат резкое вздутие оставшегося легкого (в основном за счет VI сегмента и средней доли легкого при поражении нижней зоны, верхней и средней доли при спадении всей нижней доли), смещение книзу и кзади главной междолевой щели, данные бронхографии, а также томограммы в боковой и прямой проекциях, на которых в просвете нижнедолевого бронха видна тень опухоли.

При узловатом раке при рентгеноскопии и на обзорных снимках хорошо видна тень бугристой опухоли, что наряду с наличием уменьшенной в объеме доли делает диагностику нетрудной и достоверной.

При исследовании препарата удаленной нижней доли обращает на себя внимание большое количество резко выраженных бронхоэктазов, заполненных гноем и слизью, особенно при

полиповидном эндобронхиальном раке. В части случаев при направленной бронхографии удается ввести небольшое количество сульфиодола или пропилиодона и контрастировать бронхоэктазы. Наряду с бронхоэктазами отчетливо видна четырехугольная культя нижнедолевого бронха с вогнутой линией обрыва, что с достоверностью свидетельствует о наличии внутрибронхиальной опухоли как причине ретростенотических бронхоэктазов. Естественно, за бронхоскопией с биопсией остается последнее слово при определении гистологической картины опухоли. Реже приходится наблюдать поражение одного или двух базальных сегментов. В этих случаях томография и бронхография дают достаточно оснований для постановки диагноза — центральный рак легкого.

Рак промежуточного бронха (ТЗ)

Рак промежуточного бронха встречается почти так же часто, как и рак нижнедолевого бронха. Опухоль обычно прорастает из VI сегментарного, среднедолевого, нижнезонального или нижнедолевого бронхов. Иногда рак может возникнуть непосредственно из слизистой оболочки промежуточного бронха.

При узловатом раке обычно виден узел, окутывающий промежуточный бронх. Прозрачность нижней и средней долей может быть близкой к обычной (картина так называемого центрального рака периферического типа по М. И. Гликину). В других случаях наряду с перибронхиальным узлом, видимым на рентгенограммах в боковой проекции и томограммах, определяются небольшие изменения типа понижения прозрачности или интенсивности затемнения в одном из 7 пораженных сегментов (IV— X). При этом на бронхограммах отмечается резкое сужение промежуточного бронха и сохраненная, хотя и уменьшенная, проходимость части сегментарных бронхов.

При эндобронхиальной форме обе доли легкого резко уменьшаются в объеме. В этих случаях на рентгенограмме в прямой проекции видны повышение прозрачности правого легочного поля и резкое смещение книзу малой междолевой плевры, которая может иметь вид двух линий за счет неравномерного смещения щели книзу. В отличие от спадения нижней доли здесь сразу же под плеврой начинается затемнение. Как и при других долевых и сегментарных поражениях, путем рентгеноскопии выявляют симптом Гольцкнехта—Якобсона.

На томограммах видна ампутация промежуточного бронха, что более отчетливо определяется на бронхограммах.

Было бы неправильно считать, что при поражении промежуточного бронха, т. е. при далеко зашедшем центральном раке легкого, диагноз всегда ставится сразу же при обращении к врачу. Однако нередко диагностируют нижнедолевую пневмонию и назначают больному соответствующее лечение. Неэффективность его заставляет обратиться к фтизиатрам, которые после консультации в онкологическом диспансере, без проведения томографии и бронхографии, исключают рак легкого, проводят курс противотуберкулезной терапии и, наблюдая уменьшение затемнения, считают, что процесс протекает благоприятно. На самом же деле спадение нижней и средней долей продолжается, т. е. течение процесса не улучшается, а явно ухудшается, и часто больной поступает в хирургическую клинику уже тогда, когда фактически операцию делать нельзя. Это относится иногда и к другим локализациям центрального рака.

В то же время очевидно, что применение одного из трех методов исследования (томография, бронхография, бронхоскопия) уже на первом этапе исследования — в поликлинике — дает возможность в большинстве случаев поставить правильный диагноз и направить больного в специализированное учреждение.

Рак главного бронха (Т3)

В настоящее время рак главного бронха встречается нечасто. Это объясняется тем, что опухоль, возникающая обычно в сегментарном бронхе, не успевает дорасти до главного бронха либо благодаря лечебным мероприятиям, либо вследствие смертельного исхода, связанного с раковой интоксикацией.

Чаще всего рак главного бронха — это запущенное образование верхнедолевого бронха. Если рак полностью закупорил просвет главного бронха, то возникает гипоэктаз, а затем и ателектаз всего легкого со смещением средостения в сторону поражения. В пораженном легком может развиться нагноение, что иногда затрудняет диагностику. Распознавание также затруднено в случае присоединения экссудативного плеврита. На прямых снимках часто определяется лишь поражение верхней доли, однако на томограммах и бронхограммах отмечается переход процесса на главный бронх.

Г. С. Рухимович и соавт. (1963) сообщают о ретроградных метастазах в том же легком и в той же доле. Описаны случаи, когда прогноз относительно благоприятный при удалении одиночных метастазов легкого, появившихся через определенный срок после удаления первичного узла опухоли.

Сайт дня