Еще 30—40 лет назад к острым пневмониям, захватывающим долю или сегмент, относили только крупозные пневмонии (лобарные, фибринозные, плевропневмонии), вызываемые пневмококками и характеризующиеся как в клиническом, так и в рентгенологическом аспектах выраженной стадийностью. С широким применением антибиотиков и сульфаниламидов изменилась не только клиническая и рентгенологическая картина, но также в значительной степени патологоанатомическая сущность заболевания.

Основные изменения сводятся к следующему: 1) картиной сегментарного или долевого затемнения в настоящее время характеризуются не только крупозные или другие бактериальные пневмонии, но и (хотя и реже) пневмонии, вызываемые вирусами; 2) крупозные пневмонии все чаще вызываются не пневмококками, а другими микроорганизмами, в частности стрептококками, стафилококками, палочкой Фридлендера; 3) не наблюдается описываемой ранее строгой последовательности стадий прилива, красного опеченения, серого опеченения, разрешения. В одно и то же время в разных участках пораженного легкого можно наблюдать различные процессы, а не их чередование; 4) изменились клинические проявления и течение острых пневмоний, поражающих долю или сегмент легкого. Наблюдаются некоторая общность клинической картины крупозной и бронхопневмонии, невыраженность, смазанность основных клинических симптомов. Наиболее частые симптомы, описанные ранее (острое начало, высокая температура тела, боли в боку, озноб, лейкоцитоз, резкое увеличение СОЭ, критическое падение температуры тела на 5—9-й день и др.), в настоящее время должны рассматриваться скорее как исключение из правил; 5) относительно редко приходится наблюдать поражение доли легкого. Как правило, поражается один или два—три сегмента одной и той же или разных долей легких, да и то не полностью.

Все это обусловило возрастание роли рентгенологического метода исследования в диагностике и дифференциальной диагностике острых пневмоний, поражающих сегмент или долю.

Рентгенологическая картина зависит от сроков, в которые проводится исследование. В начале заболевания при рентгеноскопии и на обзорных снимках видно неоднородное затемнение, чаще двух—трех сегментов. Затем затемнение становится более интенсивным и однородным. Если инфильтрация легочной ткани, обусловливающая затемнение, располагается вблизи междолевой плевры, то последняя четко видна. В редких случаях тотального или почти тотального поражения доли можно отметить увеличение ее размеров, что проявляется выбуханием соответствующих междолевых щелей.

В большинстве случаев междолевая щель не только не выбухает, а бывает втянута. Последнее может быть обусловлено двумя факторами: во-первых, паренхиматозная пневмония развивается в ранее склерозированном участке легкого; во-вторых, в процессе развития пневмонии происходит закупорка сегментарного бронха слизью и наступает гипоэктаз вентилируемого бронхом участка. В первом случае и после рассасывания воспалительных изменений междолевая плевра остается вогнутой, во втором — принимает первоначальное положение и форму.

Отмечаются более высокое, чем в норме, положение соответствующего купола диафрагмы, неполное раскрытие плевральных синусов пораженной стороны. При исследовании на латероскопе в ряде случаев удается увидеть небольшое количество свободной жидкости в плевральной полости. При локализации пневмонии в базальных сегментах нижних долей эти явления усиливаются, наблюдается фиксация диафрагмы на небольшом протяжении. Базальные пневмонии могут сопровождаться сильными болями в животе, что иногда ошибочно расценивается как острый живот. Это объясняется реакцией диафрагмальной плевры. В таких случаях вовремя проведенное рентгенологическое исследование позволяет отказаться от операции.

У больных пневмонией, развившейся в III, VI, VII и X сегментах легких, при исследовании в прямой проекции выявляется расширение тени корня легкого. Нередко такие больные поступают с диагнозом туберкулеза, лимфогранулематоза средостения, рака легкого. Исследование в боковой проекции дает возможность локализовать поражение в легком и исключить заинтересованность корня.

Нередко можно наблюдать полисегментарные и двусторонние поражения. Чаще поражаются верхушки нескольких сегментов, соприкасающиеся между собой.

При пневмонии на томограммах легких на фоне затемнения, как правило, хорошо прослеживаются долевые, сегментарные и более мелкие бронхи, что является важным критерием, в частности при дифференциации от центрального рака легкого.

При рассасывании пневмонии затемнение становится неоднородным, а затем исчезает. В пораженных сегментах некоторое время сохраняются усиление легочного рисунка и уплотнение междолевой плевры.

Важен вопрос о сроках рассасывания пневмонической инфильтрации. Этот процесс удлинился и составляет в среднем 20—25 дней. Прослеживается определенная закономерность: у молодых и крепких субъектов этот срок меньше, у пожилых и ослабленных — больше.

Со сроками рассасывания связано и понятие затянувшейся и хронической пневмонии. Пневмонию считают затянувшейся, если она не рассасывается до 3 мес от начала заболевания.

В настоящее время одной из особенностей пневмонии является уменьшение процента смертельных исходов при долевых и сегментарных поражениях, уменьшение количества серьезных осложнений, но удлинение сроков полного излечения.

Характерна диссоциация клинических и рентгенологических данных в начале и в конце заболевания. В течение 24 ч от начала заболевания при наличии клинических проявлений рентгенологические данные могут отсутствовать. В конце болезни, при нормализации клинической картины и лабораторных данных, некоторое время еще определяются инфильтрация легочной ткани и усиление легочного рисунка.

П. И. Федотов (1961) у 17,6% (из 566) больных, лечение которых было начато в первые 48 ч в разгар пневмонии, при рентгенологическом исследовании установил отсутствие в легких инфильтрации. Наш опыт подтверждает, что в части случаев, когда адекватное лечение начато в ранние сроки, острая пневмония протекает без выраженных анатомических изменений (без гепатизации). Косвенными симптомами воспаления являются расширение корня, усиление сосудистого рисунка, ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения.

В последние годы при пневмонии все чаще выявляются однородные, средней интенсивности лентовидные тени. Раньше они описывались под названием плоских ателектазов при острых процессах в брюшной полости. Теперь же их приходится наблюдать у людей с нормальным состоянием органов брюшной полости при клинической картине пневмонии. Часто имеет место пневмоническая инфильтрация вдоль междолевых щелей. Никакого отношения к туберкулезу эти перисциссуриты не имеют, что доказывается их полным рассасыванием через 1—1,5 мес.

Сайт дня