Переломы ребер без повреждения внутренних органов. Признаки. При сохраненном сознании у пострадавшего установить перелом нескольких ребер обычно нетрудно.

Характерны следующие симптомы: резкая боль на месте перелома, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании, поверхностное частое дыхание и вынужденное положение пострадавшего, пытающегося обеспечить покой поврежденному участку грудной стенки. Весьма характерен симптом «оборванного вдоха» — при попытке медленно и глубоко вдохнуть внезапно возникает резкая боль, и вдох прекращается. Даже сравнительно легкие, поверхностные травмы груди, вызванные непроникающей раной, кровоизлияниями в подкожную клетчатку или межреберные мышцы, нарушают ритм и глубину дыхательных движений. Сопутствующие им болевые ощущения приводят к уменьшению экскурсий грудной клетки. В значительной степени могут ограничивать движения грудной клетки закрытые повреждения, сопровождающиеся разрывом межреберных мышц. Резкую болевую реакцию вызывают переломы ребер, даже одиночные, однако серьезные расстройства внешнего дыхания возникают при переломах более шести ребер с одной стороны.

Лечение. Повреждение скелета груди всегда сопровождается нарушением функции жизненно важных органов — легких и сердца. Однако тяжесть этих расстройств зависит от характера и числа сломанных ребер, от травмы непосредственно самих внутренних органов и от тяжести сопутствующих повреждений. При нетяжелых травмах грудной клетки (переломы 1-3 ребер) функциональные нарушения обычно не вызывают непосредственной угрозы для жизни, но заставляют больных страдать от сильных болевых ощущений вследствие смещения отломков ребер при дыхательных экскурсиях грудной клетки и при различных движениях туловища. В результате пострадавшие вынуждены переходить на поверхностное дыхание, которое не обеспечивает достаточного альвеолярного газообмена. Постепенно нарастающая гипоксия рефлекторно вызывает более глубокие вдохи, что резко усиливает боли и вновь ухудшает вентиляцию. Физически здоровые люди, удовлетворительно переносящие болевые ощущения, обычно не нуждаются в специальной помощи.

Рис. 2. Межреберная новокаиновая блокада.

Лечение у них ограничивается преимущественно однократной новокаиновой блокадой мест переломов (обязательно провести пробу на переносимость анестетика!) (рис. 2), профилактически можно ввести кофеин или другие тонизирующие препараты. Лица же пожилого и особенно престарелого возраста, имеющие сердечно-легочную недостаточность той или иной степени, в силу которой любые нарушения вентиляции легких могут серьезно нарушать общее состояние (вплоть до развития сердечной декомпенсации), нуждаются в обязательной госпитализации и проведении активного лечения, направленного в первую очередь на обеспечение хорошей вентиляции легких и профилактику застойных явлений. Новокаиновые проводниковые блокады им следует проводить до 2-3 раз в течение первой недели. Лечение переломов ребер новокаиновыми блокадами является общепризнанным. Местное или проводниковое обезболивание проводят всем пострадавшим в момент госпитализации. Для этого обычно используют 0,5-1% раствор новокаина (или тримекаина), который вводят в области переломов (по 5-10 мл) или в межреберья по задней подмышечной и паравертебральной линии (если больного можно поворачивать). Для продления обезболивающего эффекта (до нескольких суток) применяют смеси новокаина с этиловым спиртом, а также с препаратами-пролонгаторами.

Основными принципами лечения переломов ребер, как и повреждений любых других костей, являются репозиция и иммобилизация отломков. Переломы ребер лишь по одной линии не требуют специальных мер для репозиции, поскольку в силу анатомических особенностей концы их отломков обычно сохраняют между собой контакт, а срастание ребер даже с небольшим смещением по длине или поперечнику не препятствует полному восстановлению функции грудной клетки. Создать же полный покой в области переломов ребер практически невозможно, так как постоянные движения грудной клетки связаны с жизненно важной функцией — дыханием. Поэтому задача травматолога сводится к созданию относительного покоя в местах переломов, по сути дела — к ограничению подвижности грудной клетки. Достигнуть этого можно различными способами. Н. И. Пирогов еще в 1877-1879 гг. во время войны в Болгарии с успехом применял при переломах ребер гипсовый корсет, укрепляя им и верхние, и особенно нижние ребра. Этим у раненых ограничивалось дыхание грудного типа и компенсаторно усиливалось диафрагмальное дыхание. Вполне естественно, гипсовый корсет могут легко переносить только физически крепкие люди. Возможно, в связи с этим лечение переломов ребер гипсовыми корсетами не получило распространения при травмах мирного времени. Более известным способом ограничения подвижности грудной клетки, препятствующим внезапным ее расширениям в связи с кашлем, является наложение полос липкого пластыря. При этом необходимо следовать рекомендации Л. Белера (1937): полосу липкого пластыря (не менее 10 см шириной) накладывают вокруг груди в нижней части (даже если сломаны верхние ребра), во время выдоха пострадавшего; при переломах верхних ребер дополнительно накладывают полосу пластыря через надплечье, чтобы ограничить подвижность отломков ребер при движениях руки. Л. Белер особенно подчеркивал нецелесообразность наложения пластыря только на одну (поврежденную) половину груди, так как в функциональном отношении обе половины ее представляют одно целое. Простым и доступным способом ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки является наложение круговой (но не сдавливающей!) повязки матерчатым или эластичным бинтом. Основная функция повязок ограничение грудного типа дыхания и как бы постоянное «напоминание» пострадавшим о необходимости дышать «животом». Наши наблюдения показали, что бинтование груди при переломах ребер безвредно, больные переносят его хорошо, у них улучшается вентиляция легких. Если повязка ослабляется (или «сползает»), то, как правило, больные просят перевязать «потуже». Для облегчения диафрагмального дыхания следует укладывать больных с возвышенным положением груди и заботиться о нормальном функционировании кишечника.

Введение наркотических анальгетиков (преимущественно промедола) при «малых» повреждениях грудной клетки не увеличивает расстройств дыхания (за счет побочного угнетающего действия на дыхательный центр), так как хороший обезболивающий эффект их позволяет больным нормализовать вентиляцию легких путем увеличения дыхательных экскурсий груди. У пожилых же пациентов, особенно с сопутствующими явлениями легочно-сердечной недостаточности, целесообразнее использовать ненаркотические анальгетики (анальгин, аспирин, парацетамол, седальгин, реопирин и др.). Следует особенно подчеркнуть важность настойчивых занятий дыхательной гимнастикой с пострадавшими в первые же дни после травмы. Через 1,5-2 нед отломки ребер перестают смещаться вследствие развития фиброзной мозоли, боли прекращаются, больные становятся активными, охотно начинают заниматься ЛФК и не нуждаются больше в повязках, ограничивающих экскурсии грудной клетки. Полное восстановление функции обычно наблюдается через 5-6 нед.

Сайт дня