При задержке развития заднего отдела позвоночника (дисплазия, несращение дуги позвонка) возникает спондилолиз. Дефект дуги может быть заполнен или соединительной, или хрящевой тканью и может быть как односторонним, так и двусторонним.

Спондилолиз встречается в 4—7% случаев поражений позвоночника.

Причины. Врожденный спондилолиз возникает при нарушении окостенения дуги позвонка, приобретенный — при перегрузках, травмах и трофических изменениях позвоночника. Спондилолиз встречается преимущественно в поясничном отделе позвоночника, чаще у мальчиков. В 70% случаев сподилолиз является ведущей причиной спондилолистеза.

Признаки. Больного беспокоят периодические умеренные боли в поясничной области при длительном сидении в вынужденной позе, резком вставании, длительной ходьбе, реже при наклонах туловища.

При осмотре выявляется напряжение длинных мышц спины на этом участке, увеличение поясничного лордоза.

Поколачивание по остистым отрезкам при наклоне туловища вперед вызывает боль в области измененного позвонка.

На рентгенограммах в двух стандартных и косой проекциях выявляется щель в области ножки дуги поясничного позвонка. Распознавание спондилолиза невозможно ранее 6—8 лет, т. е. до слияния ядер окостенения.

Лечение спондилолиза, особенно двустороннего с угрозой развития спондилолистеза, должно быть оперативным, путем костно-пластической фиксации нижнепоясничного и крестцового отделов позвоночника.

Профилактика заключается в устранении предвестников спондилолиза — гиперлордоза и горизонтального положения крестца, которые выходят за пределы физиологических границ. Она состоит в укреплении мышц живота и спины путем корригирующей гимнастики, массажа, плавания. Рекомендуется ношение реклинирующего ортопедического корсета для разгрузки при гиперлордозе поясничного отдела позвоночника и предотвращения вращательных движений туловища.

Спондилолиз — обратимое состояние. При устранении чрезмерных силовых нагрузок возможна метаплазия волокнисто-хрящевой ткани в костную и исчезновение дефекта и наоборот — смещение может прогрессировать при нестабильности межпозвоночного соединения (остеохондроз, люмбализация), либо при чрезмерной его стабильности (сакрализация, спондилодез).

Спондилолистез — соскальзывание тела позвонка относительно нижележащего (чаще Lv относительно тела SI).

Первые описания этого ортопедического заболевания встречаются в работах H. Herbinaux (1782) и H. Kilian (1854). Последнему принадлежит приоритет в названии этого патологического состояния.

Изучением его занимались Г. И.Турнер (1926), Р. Р.Вреден (1936)., В. Д.Чаклин (1951) и др. Все работы в первой половине XX в. носили описательный характер и только в 60-е годы с развитием оперативной техники стала бурно развиваться эта проблема как одна из сложных [Корж А. А., 1965; Цивьян Я. Л., 1966; Казьмин А. И., 1968; Митбрейт И. М., 1978, и др.].

По классификации Х. Мейердинга [H. Meyerding, 1932], различают 4 степени спондилолистеза: при I степени смещение вышележащего позвонка не превышает 1/4 переднезаднего размера нижележащего позвонка, при II степени — 2/4, при III степени — 3/4, при IV степени смещение происходит более чем на 3/4 поперечного размера (рис. 16).

В 1956 г. Х. Юнге и В. Кюль добавили к этой классификации V степень — полное разобщение позвонков. И. М.Митбрейт и В. Е.Беленький (1978) предложили определять тяжесть спондилолистеза по величине угла между вертикалью и линией, соединяющей центры Lv и Si (см. рис. 16).

Их классификация представлена ниже.

Показатели угла смешения в зависимости от степени спондилолистеза

Различают стабильный и нестабильный спондилолистез (если увеличивается смещение при движении туловища).

В зависимости от этнологии выделяют следующие виды спондилолистеза:

диспластический — аномалия развития верхней части крестца;

спондилолизный — дефект в межсуставной части дуги;

травматический — перелом суставных отростков или межсуставной части дуги;

патологический — при болезни педжета, артрогрипозе.

Спондилолистез встречается в в 2—4%.

Самый частый уровень поражения — Lv, реже LIv. В патологический процесс вовлекается диск, нарастают дистрофические процессы в теле Lv, появляются остеофиты, кистозные полости, деформируется дуральный канал.

Причины:

1) врожденная аномалия пояснично-крестцового отдела позвоночника:

2) нарушение обменно-гормональных процессов;

3) усиленный поясничный лордоз (статико-динамические особенности);

4) микротравмы;

5) травма (переразгибание);

6) наследственная предрасположенность.

Клинические признаки: 1) боли в пояснице и нижних конечностях; у детей при диспластическом спондилолистезе боли чаще беспокоят в ногах; боли тупые в покое, усиливаются при нагрузке, наклонах, подъеме груза; утром тяжело встать, нужна физическая зарядка; боли в ногах (чаще в голенях) встречаются чаще у подростков при значительном смещении и при длительном нахождении на ногах;

Рис. 16. Спондилолистез.

а — схема спондилолистеза по H. Meyerding; 6 — схема спондилолистеза по И. М.Митбрейту и В. Е.Беленькому; в — укладка ребенка при спондилолистезе.

2) наличие уступа (углубления) над остистым отростком сместившегося позвонка;

3) углубленный поясничный лордоз;

4) усиленный грудной кифоз [Турнер Г. И., 1925];

5) наклон таза вперед в начальной стадии заболевания;

6) в запущенном случаях, при напряжении мышц, выпрямляющих позвоночник, развивается «вертикальный таз» — симптом «горделивого лобка» [Турнер Г. И., 1926];

7) признак «укороченного туловища» — признак «телескопа» [Турнер Г. И., 1926], ему соответствует значительное смешение, и признак поперечной складки живота;

8) признак «линии Шумахера» [Митбрейт И. М., 1978]; вершину большого вертела соединяют с верхней передней подвздошной остыо и мысленно продлевают эту линию вперед; в начальной стадии заболевания пупок будет либо на этой линии, либо немного ниже ее; при тяжелых степенях спондилолистеза пупок располагается на 10—12 см ниже этой линии;

9) признак «вожжей» [Турнер Г. И., 1926];

10) укорочение вертикали ромба Михаэлиса (остистый отросток Lv + верхние задние подвздошные ости + переход крестца в копчик) [Нейгебауер Л. Ф., 1883];

11) признак «плоской спины» [Глазырин Д. И., 1966], определяется при наклоне туловища вперед;

12) атрофия ягодичных мышц — «сердцевидные мышцы» [по Нейге-бауеру Л. Ф., 1884];

13) контрактура сгибателей голени;

14) признак полусогнутых коленных суставов или «признак старой лошади» [Нейгебауер Л. Ф., 1882];

15) паходка канатоходца — больной ставит стопы вовнутрь;

16) выраженная пульсация брюшной части аорты;

17) признак «внутреннего порога» при пальцевом исследовании влагалища или прямой кишки;

18) боль при пальпации через живот и при пальпации остистых отростков в области спины.

Неврологические симптомы:

1) боль;

2) атрофия мышц;

3) гипестезия;

4) понижение или выпадение рефлексов;

5) симптомы натяжения (Ласега, Вассермана);

6) оболочечные симптомы (Брудзинского);

7) спастический парапарез;

8) анталгическая поза.

Рентгендиагностика. Снимки выполняют в четырех проекциях (боковая, задняя и две косые). Выявляют щели в дужке, смещение вперед тела позвонка, сужение межпозвоночного пространства (на задней рентгенограмме). Необходимо выполнять рентгенофункциональные снимки в боковой проекции. На рентгенограмме в прямой проекции высота сместившегося позвонка уменьшается и он проецируется на верхний отдел крестца в виде дуги («шапка жандарма»), выявляется также сужение межпозвоночной щели. На рентгенограмме в боковой проекции в области дуги позвонка видна щель. В косой проекции виден положительный симптом Рохлина — излом прямой вертикальной линии, проведенной через суставные щели дугоотростчатых суставов в результате смещения позвонка с суставными отростками кпереди.

В боковой проекции определяется положительный синдром «воробьиного хвоста» (по Г. И.Турнеру), когда выявляются черепицеобразное сползание остистого отростка измененного позвонка на остистый отросток расположенного выше позвонка и положительный синдром Мерсера — увеличение продольного размера патологически измененного позвонка (от переднего контура тела до верхушки остистого отростка) по сравнению с выше расположенным позвонком.

Принципы консервативного лечения:

1) при наличии нестабильности и дисплазии в пояснично-крестцовом отделе — ортопедические укладки на время сна с устранением поясничного лордоза, исключение подъема тяжести, занятия спортом, снабжение фиксирующими поясами сроком до 3 лет (см. рис. 16);

2) массаж мышц туловища, живота и конечностей, особенно ягодичных мышц и мышц-сгибателей голени + подводный массаж;

3) ЛФК для укрепления мышц туловища с акцентом на мышцы передней брюшной стенки и упражнения, направленные на уменьшение поясничного лордоза и фиксацию его;

4) при болевом синдроме — инъекции витаминов группы В, тепловые проедуры (тепловые апликации, ванны с морской солью, эритемные дозы УФО местно, ДДТ, УЗ);

5) применение низкочастотной магнитотерапии.

Показания к оперативному лечению:

1) спондилолистез II степени и тяжелее (у детей со II степенью желательно проводить консирвативное лечение до 10—12 лет, у детей с III и IV степенями оперировать можно в любом возрасте);

2) наличие выраженной люмбоишалгии;

3) наличие анталгического сколиоза;

4) травматический спондилолистез.

Оперативное лечение. Выпоняют преимущественно передний спондилодез. Метод разработан и впервые применен Д. В.Чаклиным в 1931 г. Передним внебрюшинным доступом производят частичную клиновидную резекцию тел двух смежных позвонков и удаление межпозвоночного диска, пластику костным аутотрансплантатом. Коррекцию смещения производят во время операции путем резкого сгибания туловища. В настоящее время большинство хирургов используют передненаружный внебрюшинный доступ. При выраженном смещении (III—IV степень), кроме костной пластики, производят репозицию смещения в сагиттальной плоскости с использованием дистракторов Казьмина и Харрингтона. Опасны неврологические нарушения при одномоментной репозиции. Многие хирурги применяют и задний спондилодез, однако этот метод менее надежен, чем передний спондилодез.

Сайт дня