Под хронической неспецифической пневмонией следует понимать ограниченный воспалительный процесс легких, характеризующийся развитием гнойно-некротических фокусов, разрастанием соединительной ткани и очагов продуктивного воспаления. Термином «хроническая неспецифическая пневмония» обозначают хроническое воспаление всех структур в зоне поражения, разрастание соединительной ткани и абсцедирование (деструкция).

От хронической пневмонии следует отличать бронхоэктатическую болезнь, хронический абсцесс легкого, нагноившиеся кисты, хронический бронхит. Несмотря на то что при хронической пневмонии наблюдаются деформация бронхов, единичные бронхоэктазы, мелкие полости нагноения, пневмонические участки и разрастание соединительной ткани, она является самостоятельным заболеванием именно вследствие сочетания всех этих элементов. Если же один из них (например, деформация бронхов, бронхоэктазы, нагноение и склероз) резко преобладает, мы говорим соответственно о деформирующем бронхите, бронхоэктатической болезни, абсцессе, склерозе (цирроз). Столь детальное определение понятия, «хроническая пневмония» потребовалось потому, что эту нозологическую форму до сих пор многие исследователи трактуют излишне широко и нет единого мнения не только у разных специалистов, но и у рентгенологов.

Переходу острой пневмонии в хроническую способствует очень много факторов, среди которых первое место занимают неадекватное лечение больных острой пневмонией, поздняя госпитализация, ранняя выписка из стационара, ослабление организма.

Учитывая различное соотношение воспалительных и деструктивных изменений, целесообразно различать преимущественно продуктивную и преимущественно деструктивную формы хронической неспецифической пневмонии. Абсцедирование имеет место при обеих формах, но оно намного более выражено при преимущественно деструктивной форме.

Клиническая картина в значительной мере зависит от стадии, формы и распространенности процесса. Довольно редко больные хронической пневмонией отмечают лишь недомогание и субфебрильную температуру тела. В подобных случаях заболевание может выявиться при профилактическом осмотре, из-за чего в США оно получило название рентгенологической пневмонии. И. Г. Туркина (1968) у 15% из 2043 больных хронической пневмонией, выявленных при флюорографии, отметила бессимптомное течение. Б. И. Ищенко (1982) выделяет для подобных случаев понятие «ограниченный пневмосклероз», что нам представляется правильным.

Хроническая неспецифическая пневмония характеризуется рецидивирующим течением, при котором периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Наиболее постоянными симптомами являются кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты и кровохарканье. Отмечается наклонность к прогрессированию. Заболевают чаще мужчины старше 20 лет; женщины болеют значительно реже (1 : 10). Хроническая неспецифическая пневмония может занимать долю или сегмент, повторяя их форму, или иметь вид более или менее округлого фокуса затемнения.

Сегментарно-долевая форма хронической неспецифической пневмонии встречается в большинстве случаев, однако крайне редко процессу свойственна строго долевая или сегментарная протяженность. Как правило, наблюдается поражение части одной доли. Процесс имеет тенденцию через междолевую щель распространяться на соседнюю долю легкого. Поражается преимущественно верхняя доля справа, обе нижние доли, а из сегментов — чаще VI и II. Размеры пораженной доли или сегмента бывают уменьшены. Контуры четкие лишь на участках, совпадающих с междолевыми щелями, и то при условии, что процесс не переходит на соседнюю долю. Остальные границы затемнения нечеткие и неровные.

Структура долевых и сегментарных затемнений при хронической неспецифической пневмонии, как правило, неоднородна, что особенно хорошо видно на томограммах. Это обусловлено наличием полостей распада, полностью или частично очистившихся от содержимого.

В корне легких обнаруживается гиперплазия лимфатических узлов, а у 25% больных — кальцинаты в узлах. В части случаев посттуберкулезный склероз клетчатки корня обусловливает неблагоприятное течение хронической пневмонии.

Большое значение для диагностики имеет бронхография, особенно направленная, при которой контрастное вещество вводят в пораженный участок легкого (доля, сегмент) под давлением. К позиционной бронхографии больные должны быть более тщательно подготовлены. Перед исследованием необходимо провести мероприятия, способствующие хорошему дренажу пораженного участка легкого.

При направленной бронхографии в большинстве случаев контрастное вещество проникает в полости деструкции через несколько дренирующих бронхов, которые, как правило, деформированы и неравномерно расширены. Иногда в полость открываются ветви бронхов смежных сегментов и возникает картина так называемых коммуникационных бронхоэктазов, которые к истинным бронхоэктазам никакого отношения, кроме названия, не имеют. Лишь при расположении очага поражения субплеврально и невозможности подвести к нему катетер не удается контрастировать полости деструкции, видимые на томограммах. В этих случаях показана повторная бронхография после более тщательной подготовки к исследованию и 2—3-недельного лечения.

Вокруг воспалительного фокуса, а также в смежных сегментах нередко удается выявить вторичные бронхоэктазы, как правило, цилиндрические. При позиционной бронхографии в части случаев можно обнаружить ложную культю бронха. Если при неоднократных бронхоскопиях с биопсией у этих больных не удается доказать наличие центрального рака легкого, то показана повторная направленная бронхография.

Распознать преимущественно продуктивную хроническую пневмонию, нередко протекающую торпидно, со стертой клинической картиной, более трудно, чем диагностировать преимущественно деструктивную форму, при которой данные бронхографии, особенно направленной, более убедительны.

Хроническая пневмония и туберкулез легких долевой и сегментарной протяженности

Отличие ограниченного цирроза от хронической неспецифической пневмонии обычно не вызывает затруднений. У больных ограниченным циррозом в анамнезе отсутствует нагноительный процесс, они обычно не предъявляют жалоб, характерных для хронической пневмонии. Рентгенологическая картина цирроза дает достаточно оснований для дифференциальной диагностики (резкое уменьшение доли или сегмента, отсутствие при бронхографии расширенных бронхов и полостей распада). В отличие от хронической неспецифической пневмонии, которая, как правило, захватывает только часть сегмента или сегментов легкого и имеет тенденцию к распространению через междолевую щель, цирротический процесс, как правило, поражает анатомическую единицу легкого (доля, сегмент) и не переходит за междолевую Щель. Однако при распространенном кавернозно-цирротическом туберкулезе без отсевов в другое легкое порой встречаются

трудности, которые удается преодолеть лишь путем бактериологического исследования.

Значительно сложнее дифференцировать хроническую пневмонию и инфильтративно-пневмонический туберкулез типа казеозной пневмонии. В обоих случаях заболевание может начаться остро и протекать длительно с ремиссиями и обострениями. Наиболее доказательно неоднократное обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте при казеозной пневмонии. Если же их нет, то распознавание должно базироваться на следующих признаках: 1) для хронической неспецифической пневмонии в отличие от казеозной характерно наличие гнойной мокроты, часто с запахом; 2) на томограммах при казеозной пневмонии довольно часто выявляются туберкулезные очаги, как в зоне затемнения, так и рядом или в другом легком; 3) на бронхограммах при хронической пневмонии видны множественные бронхоэктазы и полости распада; при казеозной пневмонии часть бронхов сужена, часть умеренно расширена; полости, как правило, не контрастируются; к бронхографии как методу дифференциальной диагностики этих заболеваний следует прибегать под защитой противотуберкулезных препаратов; 4) бронхоскопия при казеозной пневмонии иногда позволяет выявить специфические изменения в крупных бронхах.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что крупные бронхи (долевые, сегментарные) при обоих процессах проходимы, что позволяет исключить центральный рак легкого. Однако в части случаев, особенно при распознавании хронической неспецифической пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких, диагноз может оказаться очень трудным и должен базироваться на комплексном обследовании. Необходимо неоднократно, в том числе во время зондирования бронхов, брать мокроту, что, по нашим данным, дает наилучшие результаты при исследовании на микобактерии туберкулеза.

Хроническая пневмония и инородные тела бронхов

Неконтрастные инородные тела бронхов обнаруживаются чаще у детей и подростков; хроническая неспецифическая пневмония у них встречается довольно редко. Если у ребенка и подростка имеется фокус хронической пневмонии, особенно в нижних долях, то следует думать в первую очередь о внутрибронхиальном инородном теле и целеустремленно искать его. После томографии, при которой выявляется типичная картина хронической пневмонии, следует проводить бронхоскопию. Инородные тела растительного происхождения вызывают наиболее тяжело протекающую пневмонию. Как правило, бронх закупорен не полностью и на томограммах и бронхограммах виден суженный просвет его. Решающую роль играют тщательно собранный анамнез и результаты бронхоскопии. Рентгеноконтрастные инородные тела хорошо видны на томограммах.

Камни бронхов, полностью или частично закупоривающие просвет бронха, чаще выявляются у взрослых. При правильной методике томографии диагностировать их трудно. Таким больным часто ставят диагноз рака или туберкулеза. В редких случаях, когда в зоне обструктивного пневмонита возникает нагноение, диагностируют абсцесс легкого, абсцедирующую пневмонию, хроническую неспецифическую пневмонию. Наличие в просвете бронха на томограммах интенсивной тени конкремента позволяет объяснить причину нагноения.

Хроническая пневмония и внутрибронхиальные доброкачественные опухоли

Клиническая картина при этих заболеваниях может быть сходной, поскольку при внутрибронхиальных доброкачественных опухолях часто происходит нагноение в зоне пневмонита с соответствующей клинической картиной, либо дистальнее закупорки образуются бронхоэктазы.

На обзорных рентгенограммах картина однотипна. На томограммах при доброкачественных опухолях в просвете крупного бронха видна дополнительная тень, полностью или частично закупоривающая просвет бронха. При хронической пневмонии просвет бронха свободен и виден его переход в более мелкие ветви, дренирующие полости распада. Если нет полной обтурации бронха, то обычно удается ввести часть контрастной массы дистальнее опухоли и выявить систему бронхоэктазов и полостей в зоне пневмонита. Желательно гистологическое подтверждение диагноза доброкачественной опухоли.

Хроническая пневмония и ателектатические бронхоэктазы

На обзорных снимках и на томограммах так называемые ателектатические бронхоэктазы могут дать картину, сходную с таковой при хронической неспецифической пневмонии. Проявления рецидивирующего воспалительного нагноительного процесса наблюдаются при обоих заболеваниях. С помощью позиционной бронхографии при ателектатических бронхоэктазах выявляется характерная картина расширенных бронхов, собранных в пучок. Полостей распада, как правило, нет. В большинстве случаев поражаются нижние доли у детей, особенно часто слева.

Хроническая пневмония и экссудативный плеврит

Свободный выпот дает интенсивную и однородную тень с косой верхней границей и смещением средостения в здоровую сторону. Уже при исследовании на латероскопе на боку можно различить эти процессы. Осумкованный выпот не растекается, но тень его в отличие от тени при хронической пневмонии однородная. При бронхографии бронхи не входят в область затемнения, а оттесняются. На концах некоторых из них могут быть нерезко выраженные расширения — результат вовлечения бронхов в воспалительный и склеротический процесс, вторично развивающийся в легочной ткани.

Сайт дня