Андрей Везалий (1543) в классическом труде «О строении человеческого тела» писал: «Удивительно мастерство высшего творца вещей, с каким целая грудная клетка сделана ни костной, ни мясистой, но кость посменно чередуется с мускулами... чтобы создалась некоторая полость внутри грудной клетки и грудная клетка обладала бы произвольным движением... И это немало способствует безопасности сердца и легких, так как они наиболее защищены».

Этот раздел основан на работах А. П.Николаева (1950); А. Н.Максименкова (1955), Б. В.Петровского (1974). Е. А.Вагнера (1981).

Форма грудной клетки варьирует от широкой и короткой (при брахиморфной конституции) до узкой и длинной (при долихоморфной конституции). Каждому из этих двух крайних типов строения присущи определенные особенности. Для первого характерны относительно большая окружность груди, увеличение подгрудинного (часто называемого «эпигастральным») угла (до 120°); незначительный наклон ребер, положение которых приближается к горизонтальному, и относительно большая ширина межреберных промежутков; меньшие размеры верхней апертуры, сравнительно небольшая глубина яремной вырезки рукоятки грудины и яремной впадины. Второй тип строения отличают меньшая окружность груди (плоская грудь), малый подгрудинный угол (90-100°), более выраженный наклон ребер книзу и сравнительно небольшая ширина межреберных промежутков, больший сагиттальный диаметр верхней апертуры и глубина яремной вырезки.

Жизненно важные органы грудной полости защищены своеобразным панцирем, состоящим из костно-хрящевой основы, мышечно-фасциального слоя и кожи. Строение и прочность разных частей этого панциря не везде одинаковы. Костно-хрящевую основу груди, т. е. собственно грудную клетку, образуют 12 грудных позвонков, грудина и 12 пар ребер. У 7 верхних ребер (истинных) хрящевые окончания спаяны с грудиной и образуют единое кольцо. Ребра VIII-X (ложные), соединяясь своими хрящевыми окончаниями друг с другом, а затем с хрящом VII ребра, образуют реберную дугу, XI и XII ребра с грудиной не соединены. Значительно повышают устойчивость и защитные свойства грудной клетки непосредственно связанные с ней ключицы и лопатки.

Грудная клетка, сохраняя определенную подвижность, достаточно эластична. Это свойство особенно выражено в молодом возрасте. При травмах, особенно закрытых, чаще всего (более чем в 75% случаев) нарушается целость VII-X ребер на участках, расположенных между передней подмышечной и лопаточной линиями. В этой области грудная клетка и наиболее широкая, и выстоит наружу. При автодорожных травмах и падениях с большой высоты чаще возникают множественные переломы ребер. расположенные не только в области приложения силы, но и в удалении от нее. Особенно опасны множественные переломы ребер, разрушающие каркасность грудной клетки: «раздавленная грудь», створчатые и фрагментарные переломы, способствующие образованию клапанного пневмоторакса.

Прочность грудной клетки значительно повышают мышцы, особенно мощные в задних и частично в боковых областях груди. Сзади грудную клетку покрывают широчайшие и трапециевидные мышцы, большие и малые ромбовидные мышцы, сбоку — передние зубчатые и наружные косые мышцы живота, частично — широчайшие мышцы спины, спереди — большая и малая грудные мышцы. Все они структурно и функционально связаны с мышечно-фасциальными образованиями шеи, плечевого пояса и брюшной стенки. Большая часть мышечных слоев грудной стенки покрыта собственной фасцией груди, которая отличается особой толщиной и плотностью в области грудины, с надкостницей которой тесно спаяна. Переходя на боковые отделы грудной клетки, она постепенно истончается. Кожа груди отличается особой плотностью на спине. В околопозвоночной и лопаточной областях она вдвое толще, чем на передней и боковых сторонах груди. Точно так же и подкожная жировая клетчатка более выражена в заднебоковых областях груди, чем спереди. У полных людей грудная стенка очень толстая, у худых — очень тонкая, вследствие чего даже неглубокие раны груди у них нередко становятся проникающими.

В толще грудной стенки глубже всего располагаются межреберные мышцы — наружные и внутренние. Заполняя межреберные промежутки, они обеспечивают монолитность каркаса груди. Наружные межреберные мышцы расположены на протяжении ребер от бугорков до передних концов реберных хрящей. Волокна их идут в направлении сверху вниз и сзади наперед; ход их совпадает с ходом волокон наружной косой мышцы живота. Сокращаясь при вдохе, они подымают передние концы ребер, увеличивая объем грудной полости и соответственно объем легких. Внутренние межреберные мышцы начинаются у грудины и оканчиваются сзади у реберных углов. Направление их волокон обратно направлению волокон наружных мышц. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами заполнено рыхлой клетчаткой и проходящими в ней межреберными артериями, венами и нервами. При травматических повреждениях грудной стенки особую опасность представляет нарушение целости межреберных артерий. Эти артерии, за исключением двух первых, берут начало непосредственно от грудной части аорты. Проходя кпереди от позвоночника вместе с венами и межпозвоночными нервами до средней подмышечной линии, они анастомозируют здесь с ветвями передней грудной артерии, отходящей из подключичной артерии и следующей вниз по задней поверхности реберных хрящей вдоль наружных краев грудины. Таким образом, в каждом межреберном промежутке создается замкнутое артериальное кольцо. При разрыве его из каждого отрезка иод высоким давлением изливается кровь. Это обязывает при обработке раны лигировать оба отрезка сосуда.

В заднебоковом отрезке межреберная артерия располагается у нижневнутреннего края ребра в достаточно глубокой борозде, где она защищена от ранения и может быть разорвана только при оскольчатом переломе ребра. Дальше кпереди борозды уже нет, межреберная артерия, разветвляясь, анастомозирует с ветвями грудной артерии и артериальное кольцо остается без костного прикрытия.

Внутренняя поверхность ребер покрыта плотной, особенно прочной в передних и боковых отделах, внутригрудной фасцией, которая значительно повышает устойчивость грудной стенки и способствует тому, что при обычных переломах ребер отломки, как правило, не расходятся. Дном грудной полости является диафрагма, которая в виде купола замыкает ее нижнюю апертуру. Диафрагма разделяет грудную и брюшную полости, регулирует давление в них и является основной дыхательной мышцей, обеспечивающей 2/3 вентиляционного объема. Сокращение и смещение диафрагмы в сторону брюшной полости увеличивают объем груди в вертикальном направлении и расширяют нижнюю апертуру, повышая поперечный диаметр грудной клетки. Двусторонний паралич диафрагмы человек и животные не переносят. Роль диафрагмы не ограничивается ее участием в вентиляции легких. Постоянные ритмичные сокращения диафрагмы способствуют оттоку венозной крови из брюшной полости в правые камеры сердца.

Поддиафрагмальное пространство принято разделять на правое и левое. Правый купол диафрагмы заполняет печень, к нижней поверхности которой прилежат изгиб толстой кишки, малая кривизна желудка и двенадцатиперстная кишка, а к задней — почка и надпочечник. Соответственно левому куполу диафрагмы расположены селезенка и левый изгиб толстой кишки, дно желудка, хвост поджелудочной железы и левая почка с надпочечником. Все эти органы в той или другой степени подвержены опасности повреждения при тяжелых травах нижней части груди.

Грудную полость определяют как пространство, ограниченное с боков грудной клеткой, а снизу — диафрагмой. Основную часть этой полости занимают два больших замкнутых плевральных вместилища легких. Между ними в средостении вместе с важнейшими кровеносными сосудами, нервами и другими жизнеобеспечивающими органами расположено перикардиальное вместилище сердца. Значительная роль в формировании нарушений, связанных с травматическими повреждениями груди, принадлежит плевре. Различают висцеральную плевру, покрывающую легкие, и париетальную, выстилающую большую часть внутренней поверхности грудной полости (около 22 000 см2). В последней выделяют три отдела: реберную, диафрагмальную и медиастинальную. Особое практическое значение имеет реберная плевра: открытое нарушение ее целости превращает сравнительно безобидное поверхностное повреждение груди в тяжелое проникающее ранение. Пространство, заключенное между париетальным и висцеральным листком, принято называть плевральной полостью. Фактически у здорового человека эта полость имеет вид очень узкой щели, в которой содержится 1—2 мл серозной вязкой жидкости, своеобразной смазки, облегчающей скольжение плевральных листков при дыхательных движениях легких и создающей молекулярное сцепление между ними. Функция плевры способствует циркуляции жидкости в межплевральной щели, причем для висцеральной плевры — это транссудация жидкости, для париетальной — ее резорбция. При нарушении герметичности межплевральной щели (пневмоторакс) проникающий воздух резко изменяет топографические соотношения между органами на соответствующей стороне. Межплевральная щель превращается в истинную полость, разрушается молекулярное сцепление плевральных листков, соответственно повышению внутри-плеврального давления уменьшается эластическое напряжение ранее растянутого легкого, вплоть до полного равномерного его коллапса. Под влиянием пневмоторакса вследствие раздражения воздухом обильной рецептивной зоны плевры происходит сложная рефлекторная перестройка.

Наибольшее количество рецепторов и интерорецепторов вегетативных нервных элементов сосредоточено на медиастинальной поверхности плевры в области корня и ворот легкого, сердечного вдавления легкого, а также в плевре по краям долей легкого. Механическое раздражение этих высокочувствительных зон легочной плевры способно вызывать тяжелый шок. Это обусловливает необходимость проведения новокаиновых блокад рефлексогенных зон при тяжелых травмах груди. Париетальная плевра не воспринимает тактильного и температурного раздражений, но чувствительна к болевым раздражениям с четкой их локализацией, особенно это выражено в ее переднебоковых областях. Раздражение нижних областей париетальной плевры может вызывать напряжение не только соответствующих мышц груди, но и верхних областей брюшного пресса, что нередко наблюдается при травмах нижней половины груди, вызывая подозрение на повреждение внутрибрюшных органов.

При тяжелых травмах груди опасность повреждения угрожает прежде всего легким, так как они занимают почти 4/5 объема грудной полости, причем большая часть их поверхности обращена наружу. В каждом легком выделяют три поверхности: реберную, диафрагмальную и медиастинальную. Реберная (наружная) поверхность выпуклая, отделена от ребер и межреберных промежутков только листками париетальной плевры и внутригрудной фасции и поэтому легко подвергается воздействию травмы. Диафрагмальная (нижняя) поверхность вогнута соответственно выпуклости купола диафрагмы, к которому прилежит. Обращенные кнутри медиастинальные поверхности легких вместе с одноименными областями плевральных вместилищ ограничивают с обеих сторон средостение, до известной степени повышая безопасность расположенных в нем жизненно важных органов.

Средостением принято считать пространство между плевральными полостями, отграниченное сзади позвоночником, спереди грудиной и частично реберными хрящами, а снизу диафрагмой. Фронтальной плоскостью, проходящей через корни легких, его принято условно делить на переднее и заднее. В средостении сосредоточен сложнейший комплекс жизнеобеспечивающих органов и нервно-сосудистых, лимфатических, клеточных образований. К верхнему средостению, заключенному между рукояткой грудины и позвоночником, отнесены трахея, пищевод, грудной проток, часть средостенных лимфатических узлов и крупные сосуды и нервы — дуга аорты с отходящими от нее ветвями, обе плечеголовные вены, верхняя половина верхней полой вены, блуждающие и диафрагмальные нервы, аортально-сердечное сплетение. В переднем средостении, заключенном между телом грудины и перикардом, находятся лимфатические узлы и ветви передних грудных сосудов. К среднему средостению отнесены перикард с заключенными в нем органами, бифуркация трахеи, оба главных бронха, легочный ствол, легочные вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. Заднее средостение, ограниченное спереди бифуркацией трахеи и перикардом, с боков — средостенными листками, сзади — IV-XII грудными позвонками, содержит аорту, непарную и полунепарную вены, блуждающие и внутренностные нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы. Органы, расположенные в сравнительно небольшом пространстве средостения, тесно соприкасаются друг с другом, переплетаются. в ряде случаев взаимодействуют. Важную роль в обеспечении физиологических функций органов средостения играет рыхлая клетчатка, основная масса которой заложена в средней и задней его областях. Рыхлость клетчатки средостения способствует тому, что медиастинальная эмфизема и гематомы, возникающие при нарушениях целости расположенных в нем воздухоносных путей и кровеносных сосудов, быстро распространяются на клетчаточные пространства груди и шеи, вызывая опасные смещения и сдавления внутригрудных органов, резко выраженную отечность шеи, лица, туловища и т. д.

Органы средостения достаточно хорошо защищены от травматических воздействий, поэтому повреждения их возникают обычно в результате воздействий повышенной мощности (крупные автотранспортные катастрофы или производственные аварии, падения с большой высоты, огнестрельные двусторонние ранения и пр.) и отличаются большой тяжестью и высокой летальностью. Среди таких повреждений особое значение имеют ранения перикарда и сердца. Перикард занимает передненижнюю часть средостения. Его лицевая поверхность обращена к грудине и хрящам III-VII ребер, однако непосредственно прилегает она к ним только частично. Большую же часть передней поверхности перикарда прикрывают нависающие с обеих сторон передние реберно-медиастинальные синусы плевральных полостей обоих легких. Нижняя поверхность перикарда прилежит к диафрагме и спаяна с ее сухожильным центром. При переходе кпереди на грудину и VI-VII реберные хрящи перикард образует глубокий карман, который никогда полностью не заполняется сердцем, поэтому и считается единственно доступным для относительно безопасных диагностических и лечебных его пункций. В грудной полости сердце располагается по оси, идущей сверху вниз, справа налево и сзади вперед. В нем различают основание, или корень, и более или менее выраженную верхушку, а также переднюю (грудино-реберную), нижнюю (диафрагмальную) и заднюю (позвоночную) поверхности. Самой большой по площади и чаще всего подвергающейся травматическим воздействиям является передняя поверхность сердца.

Главной магистралью, обеспечивающей кровоснабжение всего тела, является аорта, повреждение которой при закрытых травмах груди составляет 0,3%, однако обнаруживают эти повреждения в основном на судебно-медицинских вскрытиях.

Основными нервными стволами грудной полости являются симпатические и блуждающие нервы. И те и другие, проходя на всем протяжении грудной полости к диафрагме, отдают многочисленные ветви, которые, тесно переплетаясь и частично анастомозируя, образуют сложные сплетения и узлы, прямо или косвенно обеспечивающие жизнедеятельность и в то же время влияющие на характер возникающих при травмах патологических нарушений. Эти нарушения по своему происхождению, характеру и относительной тяжести весьма многообразны. Так, парез или полный паралич голосовых мышц может быть связан с повреждением отходящего к гортани возвратного нерва. Внезапная рефлекторная остановка сердца может быть вызвана перераздражением верхней сердечной ветви блуждающего нерва. Травмирование многочисленных ответвлений и сплетений, расположенных в районе средней части блуждающего нерва, приводит к возникновению так называемых вагусных пневмоний, ателектазу легких, деструкции легочной ткани. Симпатический нерв, тормозя действие мускулатуры бронхов, способствует расширению воздухоносных путей. Блуждающий нерв вызывает сокращение мышц бронхов и сужение последних. Раздражение и повреждение нервных волокон, входящих в состав сердечно-легочных и аортальных сплетений, вызывают серьезные нарушения сердечной деятельности, гипоксию миокарда. Патологические нарушения, возникающие в результате травмирующих воздействий на нервные стволы и сплетения средостения, могут иметь решающее значение в исходе травм груди. Нервные образования очень чувствительны к любым, даже самым незначительным воздействиям — прижатию, потягиванию, уколу, а последствия таких воздействий иногда бывают трагическими.

Сайт дня