Из приведенного описания рентгенологической картины центрального рака легкого следует, что главными симптомами этой болезни, определяемыми в основном с помощью томографии и бронхографии, являются: тень самой опухоли и культя бронха либо его резкое сужение и изъеденность (при перибронхиальном разветвленном раке). Возникает вопрос: насколько патогномоничны эти главные признаки, ибо совершенно ясно, что дистально расположенные многообразные изменения легких, объединяемые общим термином «пневмонит», не могут претендовать на специфичность. Иначе говоря, если в I сегменте развился абсцесс, а при томографии или бронхографии определяется культя верхушечного бронха, то речь идет о ретростенотическом абсцессе, возникшем на почве сегментарного рака. Если же бронхи проходимы и не сужены, то наблюдается банальный абсцесс. Следовательно, основное значение имеет специфичность или патогномоничность не пневмонита, а признаков, характерных для самой опухоли. Это подтверждает необходимость выбора наиболее перспективного метода для выявления таких признаков.

Для выявления тени опухоли, расположенной преимущественно эндобронхиально или перибронхиально, преимущества томографии очевидны. Возможность и главное достоверность определения культи бронха зависят от уровня поражения. Томография по значению не уступает бронхографии при поражении бронхов 1-го и 2-го порядка. Для определения состояния сегментарных и более мелких бронхов желательно провести катетеризационную биопсию. Если это невозможно или с ее помощью получены отрицательные результаты, то следует применять направленную бронхографию.

Следовательно, томография является стандартным методом исследования при всех долевых и сегментарных затемнениях и должна применяться творчески — в зависимости от уровня и локализации поражения. Основной вопрос, на который следует добиваться ответа с помощью этого метода исследования: проходимы ли бронхи и имеется ли на их фоне тень опухоли. С этой целью делают, как правило, томограммы в прямой проекции с поперечным направлением размазывания и косые или боковые томограммы с продольным направлением размазывания. Так называемые косые томограммы позволяют проследить на большом протяжении просветы почти всех сегментарных, а также долевых бронхов. Кроме того, такие томограммы дают достаточную информацию и об опухолевом узле в легком.

В последние годы большое распространение получили эндоскопические методы исследования, в частности бронхоскопия и катетеризационная биопсия. Они позволили резко повысить уровень диагностики, в первую очередь центрального рака легкого, резко уменьшить количество бронхографических исследований.

Известно, что больных с долевыми и сегментарными затемнениями, так же как с шаровидными затемнениями, полостями, диссеминацией, направляют на первичное рентгенологическое исследование либо после флюорографии, либо по заключению врачей поликлиники, в основном терапевтов. Именно на этом этапе в поликлинике необходимо произвести первичный отбор. Рентгенолог должен правильно применять основные методы исследования — томографию и бронхографию. С помощью рентгеноскопии и обзорных снимков не всегда можно высказаться о природе долевого или сегментарного затемнения, конечно, при условии, если не пользоваться осужденной тактикой выжидания и наблюдения.

Рекомендуется следующая, на наш взгляд, оптимальная тактика обследования больных с долевыми и сегментарными затемнениями: обзорные снимки (крупнокадровые флюорограммы), томография в двух проекциях. Если на томограмме видны тень опухоли и культя долевого бронха, то больного направляют в специализированное учреждение. Если сведения, полученные при томографии, недостаточны для постановки диагноза, то производят бронхографию.

Как должен поступить рентгенолог, не имеющий в своем распоряжении томографов? В случае отсутствия признаков острой пневмонии необходимо сразу же приступить к бронхографии, с помощью которой удается не только выявить центральный рак, но и поставить такой непростой диагноз, как хроническая неспецифическая пневмония, бронхоэктатическая болезнь и т. п. Если же имеются данные о наличии острой пневмонии, то производят рентгеноскопию и обзорные снимки (крупнокадровые флюорограммы) и назначают соответствующее лечение, осуществляя контроль не позже чем через 3 нед. Если за это время затемнение не претерпело значительных изменений, то больного следует направить в такое медицинское учреждение, где имеется томограф, либо провести бронхографию на месте. Такая тактика дает возможность в короткое время поставить правильный диагноз. Владея томографией и бронхографией, в большинстве случаев удается (по нашим данным, до 80%) достоверно определить наличие центрального рака легкого. В этих случаях, а также в таких, когда диагноз колеблется между раковым и неопухолевым процессом, больных со снимками направляют в специализированные рентгенологические кабинеты учреждения, где квалифицированные специалисты подтверждают или отвергают поставленный диагноз, иногда проводя дополнительное рентгенологическое исследование. Здесь осуществляют бронхоскопию с биопсией, а при поражении сегментарного бронха — катетеризацию бронхов с забором материала для гистологического и цитологического исследований.

По нашим данным, комплексное бронхологическое исследование позволяет получить положительный результат в 97,7% случаев. Отрицательные ответы, полученные в 2,3% случаев, относятся к перибронхиальным формам; при этом снова приходится прибегать к направленной бронхографии, с помощью которой удается не менее чем на половину сократить количество неправильных ответов. Обследование больных с долевыми и сегментарными затемнениями, у которых (особенно в возрасте старше 40 лет) в первую очередь необходимо исключить рак легкого, можно представить следующим образом.

Мы наблюдали немало случаев, когда при отрицательных результатах бронхоскопии, вернее биопсии при бронхоскопии, при бронхографии (предпочтительно направленной) определялась культя бронха и во время операции диагноз рака подтверждался. Исключением из этого правила являются относительно редкие случаи полного стеноза бронха на почве перенесенного туберкулеза, когда на бронхограмме видна культя бронха, а рака, естественно, во время операции не обнаруживают.

Нужно ли гистологическое (цитологическое) подтверждение при не вызывающем сомнений томографическом или бронхографическом диагнозе центрального рака? На этот вопрос трудно ответить однозначно. Больным, которым по различным причинам (возраст, общее состояние и т. д.) операцию произвести нельзя, мы при ясном диагнозе не проводим бронхоскопию с биопсией. Всем операбельным больным выполняем бронхоскопию с биопсией либо катетеризацию для определения гистологической формы опухоли и степени ее распространения по бронху

(лестничная биопсия), что имеет большое значение при выборе тактики лечения.

Для определения состояния лимфатических узлов средостения производят медиастиноскопию.

Двух основных рентгенологических признаков рака, особенно если они выявляются вместе (тень самого узла и культя бронха), как правило, достаточно для постановки диагноза центрального рака легкого. При выявлении лишь культи бронха в редких случаях может иметь место не центральный рак, а поствоспалительный стеноз или внутрибронхиальная доброкачественная опухоль. В этих случаях решению вопроса способствует бронхоскопия с биопсией.

В последние годы все большее признание получает бронхологическое исследование при помощи бронхофиброскопов с волоконной оптикой. Это ценное исследование осуществляется под местной анестезией и, следовательно, может с успехом применяться в условиях поликлиники.

Что касается такого важного метода, как томография, то имеется возможность повысить его эффективность путем широкого применения зонографии. Она требует меньшей строгости при выборе среза, т. е. точности попадания в искомый слой. Как показал Г. К. Кутьин (1979), отклонение на 15—20° от плоскости среза либо на 2—3 см от оптимального слоя, нивелируя результаты обычной томографии, существенно не отражается на получаемых данных.

Сайт дня