Вопросы теории и практики лечения тяжелых повреждений груди — прежде всего множественных переломов ребер — разработаны еще недостаточно. Только в последние годы к этим повреждениям стали проявлять интерес торакальные хирурги, обладающие специальными знаниями, навыками и оснащением. В лечении пострадавшего с тяжелой политравмой торакальный хирург должен принимать такое же участие, как и другие специалисты (нейрохирург, уролог и т. д.). В остром периоде травмы большую роль в спасении пострадавшего играет анестезиолог-реаниматолог, так как экстренная помощь больным с тяжелыми множественными и сочетанными переломами ребер начинается с реанимационных мероприятий. направленных на борьбу с острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей, острым нарушением жизненно важных функций организма и т. д.

Для устранения гемоторакса выполняется плевральная пункция или устанавливается дренаж в седьмом-восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями.

Для дренирования используют эластичные трубки с просветом 1-1,5 см, через которые удаляют кровь, фибрин, сгустки, быстро осуществляют забор крови для реинфузии и оценивают величину кровопотери и интенсив-ность кровотечения. Для реинфузии кровь собирают в заранее подготовленные стерильные емкости, содержащие гепарин (1000 ЕД/500 мл) или натрия цитрат (10 мл 4% раствора на 500 мл). Для восполнения кровопотери применяют в основном кристаллоидные и коллоидные растворы. Показанием к переливанию свежей донорской крови служат низкие показатели красной крови пострадавшего (содержание гемоглобина — ниже 80 г/л, гематокритное число — ниже 0,30).

Показания к торакотомии: быстрая кровопотеря (более 100-200 мл/ч), продолжающееся кровотечение (более 1 л в сумме), о чем свидетельствует сворачивание эвакуированной крови (проба Рувилуа—Грегуара). При ранении острыми отломками ребер самого легкого кровотечение обычно не бывает обильным и имеет тенденции к самостоятельному прекращению.

Для удаления воздуха из плевральной полости, особенно при напряженном пневмотораксе, выполняют экстренную плевральную пункцию во втором-третьем мсжреберье по среднеключичной линии, дренирование плевральной полости посредством подводного дренажа.

Показания к торакотомии: выраженное выделение по дренажу воздуха из плевральной полости дольше 48 ч (признак разрыва крупного бронха).

При тяжелых ушибах легкого пострадавшим помогают удалять мокроту из трахеи и бронхов (стимулируют кашель, форсированное дыхание), вводят анальгетики, антибиотики, осуществляют ингаляции увлажненного кислорода. Для уменьшения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны вводят (внутривенно) стероидные гормоны (преднизолон 200-300 мг/сут), витамины С (до 2 г/сут), Р (до 1 г/сут), антигистаминные препараты (димедрол — 150 мг/сут; супрастин — 100 мг/сут). Для поддержания сердечной деятельности вводят сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), эуфиллин. При появлении признаков отека легких (нарастающие одышка, хрипы, отделение мокроты с пеной) внутривенно вводят сердечно-тонизирующие, стероидные и антигистаминные препараты, санируют трахею и бронхи, ингалируют нары этилового спирта. При неэффективности лекарственной терапии пострадавшего переводят на ИВЛ. В тяжелых случаях показано наложение трахеостомы.

Лечение тяжелых множественных переломов ребер представляет собой сложный комплекс проводимых одновременно различных мероприятий, направленных на устранение болевых ощущений, фиксацию отломков ребер, устранение парадоксальных смещений грудной стенки, устранение внутригрудных повреждений. Обеспечить полноценное обезболивание многих переломов ребер с помощью одних лишь новокаиновых блокад невозможно, так как, с одной стороны, введение большого количества новокаина может вызвать тяжелую интоксикацию, а с другой — не все переломы ребер доступны для блокады, например повреждения их в задних отделах (поскольку поворачивать таких больных противопоказано!). Проведение общей аналгезии препаратами группы опия у больных с выраженными расстройствами дыхания нежелательно, хотя на практике к нему вынуждены прибегать наиболее часто вследствие неэффективности других анальгетиков. Известен эффект хорошей общей аналгезии с помощью подкожного введения закиси азота. Техника выполнения этой процедуры несложна. Закись азота вводят под кожу бедер или передней брюшной стенки с помощью стерильной системы, со-стоящей из тройника с резиновыми трубками, соединенными с иглой для подкожного введения газа, резиновой подушкой (предварительно наполненной закисью азота из баллона) и шприцем Жане. Анальгетический эффект достигается после введения 2-3 л закиси азота, в результате больные успокаиваются, начинают глубоко дышать, активнее откашливать мокроту, впадать в дремотное состояние и легче переносить трудности посттравматического периода. Обезболивающий эффект парапульмонального введения закиси азота длится до 2-3 сут. Осложнений, связанных с этой процедурой, мы не наблюдали.

Более сложным методом обезболивания, причем не всегда выполнимым из-за вынужденного положения пострадавших на спине, является длительная перидуральная анестезия. Катетер устанавливают на уровне Th6-8 и вводят по 15-20 мл 2% раствора новокаина или 2,5% раствора тримекаина 1-2 раза в сутки на протяжении 1-1,5 нед с хорошим обезболивающим эффектом. В мероприятия по обезболиванию множественных переломов ребер обязательно следует включить вагосимпатическую шейную блокаду новокаином по А. В.Вишневскому. При необходимости произвести ее с двух сторон вначале выполняют одну (на стороне большего повреждения), а через 1-2 ч — другую.

Фиксация множественных переломов ребер, особенно при образовании различного типа «реберных клапанов», может быть достигнута различными способами (рис. 56). Без восстановления «каркасности» грудной клетки невозможно нормализовать дыхание, добиться эффективного кашля и очистки воздухоносных путей. Заднебоковые «реберные клапаны» обычно не нуждаются в специальной фиксации, поскольку они «стабилизированы» весом больного, лежащего на спине. «Реберный клапан» небольших размеров на передней и переднебоковой поверхности грудной клетки может быть фиксирован мешочками с песком или посредством пелота. Лечение скелетным вытяжением за грудину и ребра осуществляют в течение 10-35 дней грузом 2-5 кг посредством пулевых щипцов, захватывающих тело грудины, и шнура, проведенного через укрепленные на раме Брауна блоки (рис. 57). При введении браншей пулевых щипцов за край грудины рассекают мягкие ткани над грудиной во втором межреберье или же прокалывают кожу концом скальпеля над краем грудины. Э. Г.Грязнухин (1986) предложил простой и эффективный способ скелетного вытяжения за грудину с помощью двух спицевых вилок (рис. 8). Четыре спицы под местной анестезией вводят дрелью в тело и рукоятку грудины через межреберья с разных сторон (в плоскости грудины). Выстоящие хвостовые концы спиц изгибают у выхода из кости к центру грудины и фиксируют к одной пластинке, за которую осуществляют вытяжение. При этом одновременно происходит компрессионный остеосинтез отломков самой грудины в случае ее переломов. Вытяжение за одно или два ребра производят в течение 12-35 дней грузами 1,5-2 кг с помощью проведенных перикостально толстых шелковых нитей. Безопаснее проводить перикостально основные толстые нити с помощью тонкой шелковой нити, предварительно заведенной под ребро большой кожной иглой. Тяга должна осуществляться строго перпендикулярно к ребру, что достигается применением распорок. Грузы с помощью блоков следует вынести за пределы кровати. Вытяжение за грудину и ребра устраняет деформацию грудной стенки, приво-а — внутренний накостный остеосинтез ребер по Ю. Б.Шапоту: 1 — металлическая спица, уложенная по наружной поверхности вдоль ребра; 2 — металлические скобки, фиксирующие спицу к фрагментам ребра (накладываются аппаратом для сшивания ребер): б — стабилизация грудной стенки ИВЛ под повышенным давлением, фиксация отломков ребер металлическими скобками по А. П. Кузмичеву, в — внутрикостный остеосинтез ребер по Н. М.Желвакову; титановые короткие стержни, введенные внутрикостно с внутренней поверхности ребер при торакотомии; т, е — вытяжение за ребра с помощью лигатур, крючков, пулевых щипцов; д — устройство Константинеску для устранения реберного клапана: ж — вытяжение за грудину пулевыми щипцами.

Рис. 6. Варианты фиксации отломков ребер для устранения парадоксальных движений грудной стенки (реберного клапана).

Остеосинтез ребер спицами или стержнями имеет ограниченное применение из-за сложносги и травматичности. Он может быть выполнен во время торакотомии, проводимой в связи с повреждением сердца, легких или сосудов.

Лечение травм груди с помощью ИВЛ под повышенным давлением показано при тяжелых сочетанных ЧМТ и после лапаротомии, всегда сопровождающейся парезом кишечника и нарушением диафрагмального дыхания.

Оперативные вмешательства по поводу сопутствующих повреждении следует разделять на следующие группы:

1) операции по жизненным и срочным показаниям:

а) в связи с внутрибрюшным кровотечением, а также по поводу внутричерепных гематом;

б) в связи с повреждением магистральных сосудов, размозжением или отрывом конечностей;

в) срочные или отсроченные операции в первые 2-3 сут для предупреждения развития осложнении травм (хирургическая обработка ран, опорожнение и дренирование подкожных гематом в различных областях тела);

Рис. 7. Вытяжение за грудину по Э. Г.Гоязнухину (1994).

Рис. 8. Демпферированное вытяжение за грудину и ребра по Н. К.Митюнину (1974).

2) операции для специализированного лечения переломов костей конечностей; при этом мы исходим из двух предпосылок:

а) чем дольше откладывается специализированное лечение (операция) на костях и суставах, тем хуже функциональные результаты;

б) главное в сочетанной травме «грудь — конечности» — ликвидация дыхательной и циркулярной недостаточности и достижение адекватной вентиляции легких.

В период неустойчивости дыхательной функции для предварительного лечения переломов костей конечностей необходимо применять минимальные средства: обезболивание переломов раствором новокаина, применение временной иммобилизации гипсовыми лонгетами, легкими шинами или с помощью скелетного вытяжения. Последнее может быть в дальнейшем дополнено ручной репозицией с наложением лечебной гипсовой повязки, чрескостным или внутренним остеосинтезом. При отсутствии дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, при исключении повреждений внутренних органов, т. е. при достаточно эффективном первичном обследовании поступивших с травмами, операции по поводу переломов костей конечностей могут быть произведены в первые сутки после травмы, что, несомненно, «выгоднее» для максимального восстановления функции конечности и уменьшения общих сроков лечения, которые в большей степени определяются переломами костей конечностей, нежели травмами грудной клетки. Вынужденное неоперативное лечение травмы только оттягивает операцию, но не избавляет пострадавшего от нее. При переломах со смещением двух сегментов верхней конечности при наличии множественного перелома ребер репозиция затруднена взаимной «близостью» очагов повреждения, торакобрахиальную повязку трудно наложить из-за болей в груди, а слабые иммобилизующие свойства гипсовой лонгеты общеизвестны. Поэтому создание оперативным путем внутренней иммобилизации с помощью современных средств остеосинтеза уменьшает общую «разболтанность костей» в области множественного повреждения и способствует регенерации в наиболее выгодном неподвижном положении. Особенно важно применять внутреннюю иммобилизацию при таких «типичных» множественных переломах с участием ребер, ключицы, лопатки и плечевой кости. Пострадавшие с переломами трех и более ребер нуждаются в стационарном лечении не менее 2 нед. Продолжительность реабилитации — 4-6 нед. Срок временной нетрудоспособности — 1,5-2 мес.

Срастание множественных переломов ребер существенно не отличается от срастания одиночных переломов их. Сроки стационарного лечения больных с множественными и сочетанными переломами ребер в 2,5-3 раза больше сроков лечения только переломов ребер, Особенно длительны сроки лечения при сопутствующих повреждениях нижних конечностей. Лечение в стационаре задерживается также и в связи с поздними осложнениями: пневмонией, сердечно-сосудистой недостаточностью, пролежнями, деформирующим артрозом крупных суставов, гнойными осложнениями переломов, нарушением периферической иннервации и др.

Сайт дня